Antragsformular

Erkranktes Kind

Vorname, Nachname *

Geburtsdatum *

Antragsteller/in

Erkranktes Kind

Begünstigte/r

Vorname, Nachname *

Mutter, Vater, Erziehungsberechtigte/r

Vorname, Nachname

zweiter Elternteil (optional)

Strasse *

E-Mail *

Telefon *

Bank *

IBAN *

Vertretung

Optional, wenn vorhanden

Spital/Krankenhaus

oder andere Institution

Vorname, Nachname

Fachkraft Sozialdienst

PLZ, ORT

E-Mail

Telefon

Kind

Situation Kind

Diagnose, Krankheitsverlauf *

Antragsteller/in

Situation Familie

Situation Kind

Familiäre und finanzielle Verhältnisse *

Warum wird Unterstützung benötigt?

Situation Kind

Monatliche Einkünfte

Währung *

gilt für alle Betragsfelder

CHF

EUR

Nettoeinkommen Antragsteller/in *

Einkommensquellen Antragsteller/in *

Lohn / Gehalt

aus selbst. Arbeit

Pension / Rente

Arbeitslosengeld

Krankengeld

Nettoeinkommen zweiter Elternteil

optional

Einkommensquellen zweiter Elternteil

Lohn / Gehalt

aus selbst. Arbeit

Pension / Rente

Arbeitslosengeld

Krankengeld

Nettoeinkommen anderer im Haushalt lebender Personen

z. B. Lehre, mehrere addieren

Einkommensquellen andere Personen

Lohn / Gehalt

aus selbst. Arbeit

Pension / Rente

Arbeitslosengeld

Krankengeld

Familienzulagen / Kindergeld

Unterhaltszahlungen/Alimente

Elterngeld

Pflegegeld

Wohngeld

Mieteinnahmen

Kapitalerträge

Zinsen, Dividenden, Veräusserungen

Sonstige Einkünfte
bitte bennen

Monatliche Einkünfte total

Situation Familie

Vermögen

Bruttovermögen *

Schulden *

Nettovermögen

Monatliche Einkünfte

Monatliche Ausgaben

Familienhaushalt insgesamt

Krankheitsbedingte Mehrkosten auf nächster Seite eintragen. Bei variablen Ausgaben typischen Durchschnittswert bilden. Jährliche Zahlungen auf einen Monat umrechnen!

Lebensmittel *

Essen, Getränke (zu Hause, auswärts)

Miete oder Hypothek *

einschliesslich Nebenkosten (Heizung, Strom etc.)

Kommunikation *

Internet, TV, Telefon, Medienabgaben

Mobilität *

ÖV/ÖPNV-Tickets, Tanken (ohne Fahrzeugsteuern/-versicherungen)

Unterhaltszahlungen/Alimente

Kinderbetreuung

Kita/Hort (ohne krankheitsbedingte Mehrkosten)

Ratenzahlungen
Kredite, Leasing; bitte benennen wofür

Krankenversicherung *

Prämien/Beiträge aller Familienmitglieder

Gesundheit

Eigenanteil (Selbstbehalt/Franchise) für Behandlung, Medikamente

Weitere Versicherungen
bitte benennen (z. B. Lebens-/ Unfall-/ Fahrzeugversicherung; ohne Sparverträge)

Steuern *

alle; einschliesslich Fahrzeuge, Kirche

Freizeit, Reisen

Sport, Unterhaltung, Erholung, Unterkunft (ohne Mobilität, Lebensmittel)

Sonstige Konsumausgaben

Bekleidung, Geräte, Möbel, Spielzeug etc.

Sonstige Ausgaben
bitte benennen

Monatliche Ausgaben total

Monatliche Einkünfte

Monatliche Ausgaben

Krankheitsbedingte Mehrkosten

keine Übernahme durch Krankenversicherung/andere

Voraussichtlicher Zeitraum
in dem die Mehrkosten anfallen

seit/ab *

bis *

Fahrten
ambulante Behandlungen, Besuche

Kosten pro Km

0.60 CHF

0.42 EUR

Fahrkosten total

Verpflegung, Unterkunft

der Eltern in der Klinik

Medizinische Hilfsmittel, Spezialernährung

für das erkrankte Kind

Geschwisterbetreuung, Haushaltshilfe, Pflegedienste

Lohnausfall

Differenz zum Nettolohn bei Teilzeit, Betreuungs- urlaub, unbezahltem Urlaub, Krankengeld o. Ä.; Gesamtsumme (über mehrere Monate)

Sonstige Mehrkosten
bitte benennen

Krankheitsbedingte Mehrkosten total

Haben Sie bei einer anderen Institution einen Antrag gestellt?

wenn ja, bei welcher?

angefragter oder erhaltener Betrag

Beantragter Unterstützungsbetrag *

Monatliche Ausgaben

Ergänzende Angaben

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Laden Sie unbedingt alle erforderlichen Dokumente hoch (z. B. Steuererklärung, Diagnosebestätigung, Nachweis der finanziellen Situation). Ohne diese Unterlagen kann Ihr Antrag nicht bearbeitet werden.

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Krankheitsbedingte Mehrkosten